Formulaire d'acceptation des risques (nage en eau libre non-surveillée

1. Description de l'activité

Je reconnais participer volontairement, ou reconnais que mon enfant âgé de moins de 16 ans participe volontairement, à une activité de nage en eau libre dans un corridor de nage non-surveillé et balisé d’une longueur approximative de 125 mètres aménagé par la Municipalité de Chelsea sur la rivière Gatineau.

2. Information du participant

Pour qui effectuez-vous cette acceptation des risques?•

Pour moi

Pour mon enfant âgé de moins de 16 ans

Les deux

Information du participant

Information de l'enfant

Prénom de l'enfant•

Nom de l'enfant•

Information du parent ou tuteur

Information de l'enfant

Prénom de l'enfant•

Nom de l'enfant•

Information du participant adulte et parent ou tuteur

Prénom•

Nom•

Téléphone

Courriel•

3. Acceptation des risques

Je comprends que la nage en eau libre se déroule dans un milieu naturel non aménagé et sans surveillance, et que l’activité comporte des risques inhérents, notamment, mais sans s’y limiter :

La noyade;
Les variations de courant ou de profondeur;
L’eau froide et les risques d’hypothermie;
Les blessures causées par des obstacles naturels (rochers, branches, débris);
La présence de poissons, insectes, algues ou autres organismes vivants en milieu aquatique;
La fatigue, les crampes ou les malaises physiques;
La qualité variable de l’eau;
Les conditions météorologiques changeantes;
La présence possible d’embarcations ou d’autres usagers de la rivière;
Les risques liés à l’éloignement relatif des services d’urgence.

Je confirme être en bonne condition physique pour participer à cette activité et savoir nager adéquatement pour évoluer en eau libre, et/ou que mon enfant âgé de moins de 16 ans est en bonne condition physique et possède les aptitudes nécessaires à la nage en eau libre.

•

4. Activités interdites dans le corridor de nage

Plonger;
Baignade de type barbotage, flottement et détente;
Navigation en embarcation motorisée et non-motorisée;
Pêche.

Je confirme avoir pris connaissance et avoir compris les activités interdites dans le corridor de nage.

•

5. Respect des consignes de sécurité

Respecter les heures d’ouverture du corridor de nage (7h00 à 2h avant le coucher du soleil);
Demeurer à l’intérieur du corridor de nage délimité par les bouées;
Nager dans le sens de circulation indiqué sur le panneau de signalisation;
Si je signe ce formulaire au nom de mon enfant de moins de 16 ans, m’assurer que celui-ci est accompagné d’un adulte lors de la pratique de l’activité;
Vérifier les prévisions météorologiques avant de nager; il est interdit d’accéder au corridor de nage en cas d’orage;
Utiliser l’équipement obligatoire (bouée de sécurité, casque de bain de couleur, sifflet, combinaison isothermique si l’eau est à une température entre 16 et 18 degrés Celsius);
Ne pas nager si la température de l’eau est inférieure à 16 degrés Celsius;
Cesser l’activité en cas de fatigue, malaise ou conditions jugées dangereuses;
Cesser l’activité en cas d’éclair, de tonnerre ou de grands vents;
Ne pas pratiquer l’activité sous l’effet de drogue ou d’alcool;
Il est fortement recommandé de pouvoir nager sur une distance minimale de 250 mètres sans toucher au fond pour utiliser le corridor de nage;
Il est fortement recommandé d’être accompagné lors de la pratique de l’activité;
Aviser la Municipalité de Chelsea de la présence d’obstacle en effectuant un signalement sur PIVOT.

Je m’engage, pour moi-même et/ou pour l’enfant sous ma responsabilité, à respecter toutes les règles et consignes de sécurité mises en place, notamment :

•

6. Décharge de responsabilité

En signant le présent formulaire, je reconnais comprendre les risques associés à la nage en eau libre et j’accepte d’y participer volontairement, pour moi-même et/ou pour l’enfant de moins de 16 ans sous ma responsabilité. Je comprends que je suis responsable de ma propre sécurité ou de celle de l’enfant, et de cesser l’activité si les conditions sont dangereuses.

Je dégage et libère de toute responsabilité la Municipalité, ses employés, bénévoles et partenaires relativement à toute blessure, perte ou dommage pouvant survenir lors de ma participation ou de celle de l’enfant sous ma responsabilité à cette activité, sauf en cas de faute lourde ou intentionnelle selon les lois applicables.

Je reconnais les risques liés à cette activité et confirme y participer de façon volontaire, en assumant l’entière responsabilité de ma sécurité et/ou de celle de l’enfant sous ma responsabilité, et je dégage la Municipalité ainsi que ses représentants de toute responsabilité conformément aux modalités énoncées ci-dessus.

•

7. Collecte et utilisation des renseignements personnels

En signant ce formulaire, je consens à ce que mes renseignements personnels, ainsi que ceux de l’enfant de moins de 16 ans sous ma responsabilité le cas échéant, soient utilisés par la Municipalité de Chelsea et ses employés ou bénévoles pour la gestion de l’activité de nage en eau libre. Ces renseignements seront conservés conformément au calendrier de conservation des documents de la Municipalité. (Obligatoire)

•

J’accepte de recevoir un court sondage par courriel à la fin de la saison afin de contribuer à l’amélioration du projet de corridor de nage en eau libre. (Facultatif)

8. Confirmation et signature

Je confirme avoir lu et compris le présent formulaire et accepter les risques liés à cette activité.

•

Nom du participant•

Nom du parent ou tuteur•

Nom du participant et parent ou tuteur•

Signature •

Agit à titre de signature numérique

Date

Formulaire d'acceptation des risques (nage en eau libre non surveillée - Rivière Gatineau)

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1. Description de l'activité

2. Information du participant

Information du participant

Information de l'enfant

Information du parent ou tuteur

Information de l'enfant

Information du participant adulte et parent ou tuteur

3. Acceptation des risques

4. Activités interdites dans le corridor de nage

5. Respect des consignes de sécurité

6. Décharge de responsabilité

7. Collecte et utilisation des renseignements personnels

8. Confirmation et signature

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1. Description de l'activité

2. Information du participant

Information du participant

Information de l'enfant

Information du parent ou tuteur

Information de l'enfant

Information du participant adulte et parent ou tuteur

3. Acceptation des risques

4. Activités interdites dans le corridor de nage

5. Respect des consignes de sécurité

6. Décharge de responsabilité

7. Collecte et utilisation des renseignements personnels

8. Confirmation et signature